Parkinson is een neurodegeneratieve ziekte. Van neurodegeneratie (verlies van neuronen, verlies van verbindingen in de hersenen) hebben we op latere leeftijd allemaal, in bepaalde mate, last van (ook al zou ik geheugen-problemen, als wij ouder worden, zeker niet als normaal willen bestempelen!). Een neurodegeneratieve ziekte is echter een ander proces. Hier vinden veranderingen op cel-niveau plaats en komt het tot een ophoping van verkeerd gevouwen eiwitten. Het type eiwitten hangt af van de ziekte. Bij dementie zijn dat amyloid beta-plaques en tau-eiwitten, bij Parkinson en Lewybody dementie zijn dat alpha-synucleïne en Lewybodies. Parkinson wordt als motorische ziekte gezien die evt. samen kan gaan met dementie. Als beide ziektes, parkinson en dementie, ver ontwikkeld zijn kunnen de symptomen op elkaar lijken.
Parkinson is een van de snelst groeiende neurologische aandoeningen en toch duurt het heel lang en is de ziekte vaak al vergevorderd, tot de diagnose Parkinson wordt gesteld.
Vroege tekenen van Parkinson, of Alzheimer worden vaak gemist. De symptomen die wij duidelijk herkennen als Parkinson (trillingen/tremor en stijfheid) worden pas zichtbaar op het moment dat 40% tot 60% van de dopamine producerende cellen in de substantia nigra (het deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor dopamine productie) al vernietigt zijn!
De meeste mensen die gediagnosticeerd worden met parkinson zijn ouder dan 65, maar 15% is jonger dan 50 en 5% is jonger dan 40! De ziekte kan dus bij sommige mensen vrij vroeg ontstaan. Hier duurt het vaak nog langer tot er een diagnose kan worden gesteld, omdat niemand verwacht dat het om Parkinson zou kunnen gaan.
De ziekte begint meestal 15-20 jaar voor het zichtbaar worden van de symptomen. Dus als het grootste gedeelte van de mensen met de diagnose parkinson ouder is dan 65, dan begint de ziekte bij de meest mensen rond hun 45e en bij mensen die al vroeg parkinson krijgen zelfs rond hun 20e!
Waarom zou je het op tijd willen weten dat je Parkinson hebt?
Ziektes waar we een oplossing voor denken te hebben (medicijnen), of de oorzaak denken te kennen (bijvoorbeeld cholesterol en hart-problemen* ), proberen we te voorkomen, door op tijd te screenen en in te grijpen. (* Kanttekening cholesterol lijkt niet de oorzaak te zijn van hart-problemen).
Maar over het algemeen is preventie (nog) het ondergeschoven kindje en verandert de focus van het gezondheidssysteem, heel anders dan de naam doet vermoeden, heel langzaam van ziekte naar gezondheid en preventie.
Ziektes waar we nog geen duidelijk beeld bij hebben over de oorzaak en geen middel om het op te lossen, proberen we dan ook vaak niet te zien (kop in het zand principe) en te ontkennen zolang het kan. Het roept tenslotte enorme angst op, als je te horen krijgt dat je iets hebt waar niet veel aan te doen is. Dan wil je het liefst zo laat mogelijk horen, ook al weet je al jaren dat er wel iets is.
Als iemand dan toch naar de huisarts gaat, omdat hij/zij zich zorgen maakt, wordt degene vaak weer naar huis gestuurd. Soms wel, soms niet na uitgebreid onderzocht. Maar ook al is het onderzocht er valt in deze fase niets te doen is vaak de gedachte.
Hier komt bij dat er geen duidelijk meetbare markers zijn, die een diagnose kunnen bevestigen, dus wacht je in feite af, tot je slecht genoeg bent om een eenduidige diagnose te kunnen krijgen.
Naast dat je in deze fase niet veel lijkt te kunnen doen, is het ook nog zo, dat er met het toedienen van levodopa, de belangrijkste medicijn bij de behandeling van Parkinson, liefst zolang mogelijk gewacht wordt, omdat het effect geleidelijk afneemt. Hierdoor heb je elke keer een hogere dosis nodig, die als bijwerking tot ongewilde beweging (dyskinesien) leidt.
Dit proces is angstaanjagend, verwarrend, demotiverend en plaatst je in de passieve rol van afwachten.
Dus ja er zijn (nog) geen medicijnen om het ziekteverloop in een vroeg stadium te remmen. Maar wat veroorzaakt dan Parkinson en waar kunnen we juist wel zelf invloed op uitoefenen hoe snel de ziekte zich ontwikkeld?
Wat als je door vroeg in te grijpen de ontwikkeling kunt stopzetten, of vertragen? Zou je dan nog altijd waardevolle tijd willen verspillen met afwachten tot het slechter wordt?
Om te beginnen je hebt parkinsonisme en parkinson. Parkinsonisme is een verzamelnaam voor een aantal aandoeningen die voor parkinson-achtige verschijnselen zorgen (trage beweging, tremor, stijfheid). Het verloop van parkinsonisme is echter anders dan van parkinson en men reageert vaak niet op de behandeling met Levodopa.
Wat zijn vroege tekenen van Parkinson?
Vroege tekenen ontstaan 10 tot 15 jaar voordat de ziekte zichtbaar wordt (1):
Presymptomatische fase: 20-10 jaar voor de diagnose:
- Verlies van reuk (minder zin in eten) met name bepaalde geuren, een hiervan is koffie!! Verlies van reuk komt in 50%–90%. van de gevallen voor. (2)
- Constipatie komt in 50-60% van de gevallen voor.
- Hypomimia /Amemia (verstarde gezichtsuitdrukking) (3) verminderd oog knipperen (komt over als staren) (4), hemihypomimia (halfzijdig verstarren gezicht)
Niet motor fase
(Parkinson wordt als motorische ziekte gezien, in de voorfase zijn echter met name niet motorische problemen zichtbaar 0-10 jaar voor de diagnose) (5), (6)
- Depressie
- Vermoeidheid
- Slaapprobleem (overmatige slaperigheid overdag, retsless leg ‘s-nachts (partner wordt wakker)), nachtmerries, REM slaap verstoring normaliter kunnen we niet echt bewegen in onze droomfase bij parkinson is dit echter verstoord, waardoor dromen echt worden uitgeleefd
- Weinig motivatie (dopamine wordt minder)
Motorische symptomen 2-5-10 jaar voor vaststellen ziekte
Motorische symptomen
(nu pas wordt de ziekte vastgesteld, 50% van de dopamine producerende neuronen zijn nu al vernietigd)
- Letters worden kleiner bij het schrijven (micrografia)
- Slikken gaat moeilijker (niet graag supplementen slikken)
- Schrijfkramp (eerste tekenen van stijfheid)
- Frozen shoulder (2-5 jaar voor vaststellen ziekte en eerder)
- Stem wordt zachter (hypofonia)
- Instabiliteit
- Handigheid gaat achteruit
Ziekte van Parkinson
(verlies van 80% van de dopamine producerende cellen in de substantia nigra)
- Tremor/ trillen
- Rigiditeit, verrichten van allerlei handelingen kost meer moeite en tijd, speciaal de fijne bewegingen: schoenveters strikken, bladzijden omslaan, overhemdknoopjes vastmaken enzovoort.
- Vertraagde bewegingen en bewegingsarmoede (brady- en hypokinesie)
- Dementie
- Rigiditeit en houding en balans problemen
- Orthostatische hypotensie (lage bloeddruk)/ nachtelijke hypertensie (hoge bloeddruk) (12)
- Geen gezichtsuitdrukking
- Weinig slikken
- Droge ogen
- voorovergebogen houding
Bij Lewybody dementie een ziekte die dezelfde karakteristieke eiwit ophopingen (alpha-synuclein) heeft als parkinson en die symptomen van dementie, hallucinaties en parkinson tot gevolg heeft, kunnen dezelfde vroege symptomen optreden.
Hoe ingrijpend het is, om geconfronteerd te worden met een groot gedeelte van de bovenstaande symptomen, zonder te weten wat er aan de hand is beschrijft de weduwe van Robin Williams. Robin Williams, de acteur die neuroloog Oliver Saks speelde in de film “Awakening” (Een film die laat zien welke ingrijpende neurologische gevolgen met parkinsonachtige symptomen de Spaanse griep bij sommige mensen veroorzaakt) leed achteraf gezien aan Lewybodydementie. Zijn vrouw heeft het tot haar doel gemaakt om meer bekend te maken over de ziekte die haar man tot wanhoop dreef. (link verhaal Robin Williams)
In begin zijn veel symptomen alleen aan een kant te zien, of worden alleen zichtbaar als iemand moe is (bijvoorbeeld zachter praten).
Uitbreiding Parkinson in de hersenen
Het verloop/ de ontwikkeling van de verschijnselen heeft te maken met de hersengebieden, die beïnvloed worden door de ziekte en de manier waarop de ziekte zich langzaam in het brein uitbreidt. Zo begint parkinson onderaan de hersenstam en breidt zich langzaam uit naar de cortex.
Als je, je de hersenen voorstelt als een boom, begint parkinson onderaan de stam (hersenstam), gaat verder naar de substatia nigra waar dopamine wordt aangemaakt, het dopamine gebrek beïnvloedt de Basale Ganglia (die start en stop zegt en zo beweging aanstuurt /bijstuurt) en breidt zich dan langzaam uit naar de kroon (cortex, waar ons denken en andere belangrijke functies zitten). Maar als we bij het beeld van de boom blijven, dan zitten onder de stam de wortelen. Eigenlijk begint ook parkinson bij de wortelen, in dit geval zijn dat de darm en de neus.
Het begin van parkinson in darm en neus is weer deels te verklaren uit de factoren die meespelen bij het ontstaan van de ziekte.
Parkinson kan verschillende oorzaken hebben en ook als is het precieze mechanisme niet bekend en is het in sommige gevallen (10-15%) genetisch, wijst er veel op dat “de vijand” van buiten komt. De eerste delen van het lichaam die met de buitenwereld te maken hebben zijn de neus (inademen), de darm (inslikken) en de mond (inslikken en inademen).
Recent onderzoek ondersteunt de zogenoemde hypothese van Braak (die in een schema van de verspreiding heeft opgesteld) dat het begin van Parkinson in het maag-darmstelsel zou kunnen liggen. De verandering van de darmflora, het ontstaan van een doorlaatbare darm-barrière en darmontstekingen lijken aan de basis van Parkinson te liggen. Bij een ontsteking wordt het immuunsysteem, blijkbaar ook bij jonge mensen, aangezet tot het maken van alfa-synucleïne eiwitten in de zenuwen rondom de darmen. Het lijkt een verdediging mechanisme van ons lichaam dat de vijand in wil pakken c.q. de rest van de cellen wil beschermen. Die ontwikkeling heeft men ook bij kinderen vastgesteld die darmontsteking hebben. Is het immuunsysteem echter overactief en wordt er te veel alfa-synucleine aangemaakt, dan kunnen zich deze eiwitten vervolgens langs de nervus vagus (de 10de hersenzenuw) verplaatsen richting hersenen. Bij mensen waar de nervus vagus werd doorgesneden (omdat men dacht dat zou een oplossing kunnen zijn bij sommige problemen) ontstaat geen Parkinson.(13)
Een andere route is via de neus. Net als corona begint Parkinson vaak met (selectieve) reuk-verlies. Daarom zijn onderzoekers nu bezig om te kijken welke rol de neus als toegangspoort naar de hersenen speelt. Omdat reukverlies vroeg optreed zou het/is het ook een marker om Parkinson in een vroege fase vast te stellen. Waarschijnlijk hangen deze twee toegangspoorten darm en neus ook samen, komt het eerst via de neus binnen, maar wordt te gelijke tijd ook ingeslikt (14) (15) (15a).
Mogelijke oorzaken van Parkinson
Als mogelijke factoren die bijdragen aan het ontstaan van de ziekte van parkinson worden luchtverontreiniging, pesticiden, zware metalen, hersentrauma, verstoring van de darmflora en infectie met pathogenen (waaronder virussen) gezien (16). Veel onderzoeken wijzen ook in de richting auto-immuunziekte. Zo zou parkinson een auto-immuunreactie van je lichaam op de ophoping van alfa-synucleïne kunnen zijn. Het zou zo kunnen zijn dat de hier boven genoemde factoren een ontstekingsreactie veroorzaken met alfa-synucleïne als gevolg, waardoor bij ophoping een auto-immuunreactie zou kunnen ontstaan (17).
Combinatie van oorzaken
Juist een samenspel van verschillende factoren zou de oorzaak kunnen vormen waarom bij de een parkinson ontstaat en bij de ander niet. Zo kunnen bijvoorbeeld infecties met sommige griepvirussen of een hepatitisinfectie tot parkinsonachtige verschijnselen (postencephalitic parkinsonism) leiden (18). Een infectie met een griepvirus kan bepaalde hersencellen activeren; als deze hersencellen dan jaren later door een op zichzelf niet ziekmakende trigger weer geactiveerd worden, kan een parkinson-achtige ziekte ontstaan. In meerdere modellen wordt een dominoachtig effect omschreven, waardoor A niet direct B veroorzaakt, maar iets anders in gang zet en als er nog een factor bijkomt, ontstaat brand. (Voorbeeld Actinomyces theorie) (19)
Darm
Ook is er bij parkinsonpatiënten een verstoorde darmflora (en mondflora) (20) aangetoond. De aanwezigheid van LPS (lipopolysaccharides) (21), dat zijn stukjes gramnegatieve bacteriën die in onze darm leven, maar die niet kunnen worden afgebroken als ze in het bloed terecht komen, speelt, door de sterk ontstekings-bevorderende werking, een rol bij het ontstaan van ontsteking in de hersenen en daarmee ook parkinson. Net als de aanwezigheid van Helicobacter pylori, de bacterie die in verband wordt gebracht met het ontstaan van maagzweren (22).
Pesticiden
Pesticiden worden als een belangrijke oorzaak genoemd voor parkinson (23). Pesticiden kunnen en de darmflora veranderen, zowel de darmwand als de bloedhersen-barrière aantasten, de lever voor problemen stellen en de mitochondriën beïnvloeden en aantasten. En studie van de Louisiana State University laat zien dat er een correlatie is tussen gebieden waar bepaalde pesticiden worden gebruikt in Louisiana en waar de meeste gevallen van parkinson worden gediagnosticeerd. Interessant is dat zij juist gebieden met bosbouw en grasland aanwijzen als hoogrisicogebieden (omdat hier de pesticiden 2,4-D, paraquat, en chlorpyrifo worden gebruikt (24)). Een afname van parkinson in andere gebieden waar soja en katoen worden verbouwd, wijzen zij toe aan het gebruik van glyfosaat resistente gewassen. Bij muizen is het echter aangetoond dat juist het gebruik van glyfosaat tot een aantasting van de dopamine receptoren zou kunnen leiden (25).
Een Franse studie laat zien dat de ziekte van parkinson veel vaker voorkomt in Franse wijnbouwgebieden (26). In de wijnbouw worden, omdat druiven heel gevoelig zijn, heel veel pesticiden en fungiciden gebruikt. Soms zijn die middelen niet eens voor de druif zelf bedoeld, maar voor het onkruid tussen de wijnstokken. Glyfosaat is een van de middelen die voor de onkruidbestrijding in wijngaarden wordt gebruikt (27). In Nederland is nog geen onderzoek uitgevoerd om het verband tussen gebruik van bestrijdingsmiddelen en verhoogd aantal parkinson gevallen aan te tonen. Toch is zichtbaar dat boeren een verhoogd risico lopen en bestaat volgens hoogleraar Bas Bloem, neuroloog en onderzoeker aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, de indruk dat Parkinson bijvoorbeeld in de bollenstreek verhoogd voorkomt.
Wat ook bijdraagt aan het voort bestaan van vermoedens, zonder duidelijk onderzoek, is het gegeven dat vooral een combinatie van verschillende pesticiden lijkt bij te dragen tot het ontstaan van parkinson, geeft Bloem aan.
Het kan ook hier zo zijn dat juist een combinatie van factoren de kans op de ziekte versterkt. Bijvoorbeeld genetische gevoeligheid, of eerdere activatie van microgliacellen (door bijvoorbeeld een hersenschudding of een virusinfectie) plus pesticide is veel hoger risico (28).
Ook voor luchtverontreiniging, waterverontreiniging, zware metalen zijn studies te vinden. Zowel in de stad leven, als in een landbouwgebied als in intensieve bosbouw gebieden lijkt niet bevorderlijk.
Wat kun je doen?
Je kunt afwachten, of hopen op een middel dat alles oplost, je kunt ook aan de slag gaan. En ja, er zijn nog weinig onderzoeken te vinden die aantonen dat er goede (alternatieve oplossingen) zijn (29). Acupunctuur helpt/ verzacht, vitamines alleen gebruikt helpen een beetje, lifestylehelpt een beetje (30) (31).
Maar ik denk de fout zit in het feit dat ook bij onderzoek naar alternatieve behandelingen gekeken wordt naar een interventie, of een middel dat alles oplost en dat is er niet.
Maar een ziekte die ontstaat door een opeenstapeling van meerdere factoren en die bij iedereen een andere oorzaak heeft, kun je moeilijk oplossen door één ding te doen, of een oplossing voor iedereen te zoeken.
Herkennen, ondersteunen, optimaliseren
Dan is het erkennen en herkennen van symptomen op tijd van belang. Het begrijpen van de processen die tot deze ziekt bij iemand hebben geleid. Dan is het zoeken naar de triggers en die zoveel mogelijk stopzetten (je kunt je niet afdrogen als de douche kraan nog open staat en je onder de douche staat).
Dan is het je lichaam ondersteunen waar het maar kan. Ontstekingen remmen, darmflora ondersteunen (darmflora, mondflora, endotoxemie), ondersteunen van de hersenen (ondersteuning dopamine producerende cellen, reductie oxidatieve stress, remming activatie gliacellen hersenen, remming alfa-synucleine ophoping, bevorderen afbraak alfa-synucleine), bloedsuiker optimaliseren, leverfunctie verbeteren, kijken naar de ijzerhuishouding (32), homocysteïne normaliseren, oxidatieve stress verlagen.
Dat betekend voeding optimaliseren (33) (34), antioxidanten toevoegen (35), slaap optimaliseren, stress reduceren, alles weglaten wat je overbelast systeem nog meer belast (BPA, chemische stoffen, bestrijdingsmiddelen).
Dat is beweging (36) om eigen antioxidanten aan te maken en dat is activatie van de hersencellen die het zwaar hebben, zwaar krijgen (aanmaak nieuwe verbindingen). Als hersencellen niet meer worden gebruikt (niet meer bewegen) of geactiveerd (omdat verkeerd gevouwen eiwitten activatie voorkomen) (37) dan worden ze afgebroken en dat zou je echt willen voorkomen.
Maar het is ook andere ziektes oplossen die evt. spelen, overgewicht, diabetes, auto-immuunziekte (38) remmen, hormoon-disbalans oplossen, schildklier optimaliseren, functie mitochondriën optimaliseren (39)
Voor elk van deze stappen is er onderzoek te vinden, onderzoekt dat echter alle onderdelen combineert, is er echter bijna niet. Voor Alzheimer heeft Dr Dale Bredeson nu voor het eerst een doorbraak bereikt. Voor andere neurodegeneratieve ziektes liggen denk ik vergelijkbare mechanismen ten grondslag.
Klinkt niet makkelijk alles opruimen, ordenen, optimaliseren, is het ook niet, maar hoe kunnen we verwachten dat een complexe ziekte, die jaren nodig heeft gehad om zich te manifesteren en die bij iedereen een net iets andere oorsprong heeft, makkelijk op te lossen is?
Op tijd stop zetten van triggers, verlichten van de belasting van het lichaam, optimaliseren van je eigen gezondheid en omgeving en training van de hersenen kunnen een enorm verschil maken voor mensen die getroffen worden door deze ziekte!
Bronnen:
1. Prediagnostic presentations of Parkinson’s disease in primary care (2015) A. Schrag et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25435387/
2. Olfactory bulb surroundings can help to distinguish Parkinson’s disease from non-parkinsonian olfactory dysfunction (2017) Tremblay C https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7567959/
3. The significance of eye blink rate in parkinsonism: a hypothesis (1990) Sandyk R. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2265915/
4. Hypomimia in Parkinson’s Disease: What Is It Telling Us? (2021) T.Maycas Cepeda et al. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.603582/full
5. Niet-motorische symptomen van de ziekte van Parkinson (2012) N. J. Weerkamp, A. Nijhof , G. Tissingh https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3926.pdf
6. Premotor and non-motor features of Parkinson’s disease (2014) Goldman JG, Postuma RB https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4181670/#
7. Irregular arm swing could be early sign of parkinson https://www.medicalnewstoday.com/articles/173680#1
8. Arm Swing as a Potential New Prodromal Marker of Parkinson’s Disease (2016) Mirelman A et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5053872/
9. Frozen shoulder and other shoulder disturbances in Parkinson’s disease (1989) D. Riley, et al. https://jnnp.bmj.com/content/jnnp/52/1/63.full.pdf
10. Clinical Features Associated with Frozen Shoulder Syndrome in Parkinson’s Disease (2015) Ya-Ting Chang et al. https://www.hindawi.com/journals/pd/2015/232958/
11. Prevalence and Physiotherapist Awareness of Shoulder Pain and/ or Stiffness as an Early Symptom of Parkinson’s Disease: An Australian Perspective (2020) S. Walmsley et al. https://www.researchgate.net/publication/346901166_Prevalence_and_physiotherapist_awareness_of_shoulder_pain_andor_stiffness_as_an_early_symptom_of_Parkinson’s_disease_An_Australian_perspective
12. Management of Orthostatic Hypotension in Parkinson’s Disease (2020) Fanciulli, Alessandra et al. https://content.iospress.com/articles/journal-of-parkinsons-disease/jpd202036
13. Pathogenesis of Parkinson disease–the gut-brain axis and environmental factors (2015) Klingelhoefer L, Reichmann H. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26503923/
14. Parkinson’s disease involves degeneration of the olfactory system (2017) Max Planck Research Unit https://www.mpg.de/11484476/parkinson-olfactory-system
15. Olfactory Dysfunction as an Early Biomarker in Parkinson’s Disease (2017) Fullard ME, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5636737/
15a. Does Parkinson’s Start in the Nose? (2021) https://neurosciencenews.com/parkinsons-nose-19546/
16. Environmental, life-style, and physical precursors of clinical Parkinson’s disease: recent findings from the Honolulu-Asia Aging Study (2003) R.D. Abbott et al. https://www.meta.org/papers/environmental-life-style-and-physical-precursors/14579122
17. A Role for Neuronal Alpha-Synuclein in Gastrointestinal Immunity (2017) Stolzenberg E. et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28651250/
18. Parkinson’s Disease in the Era of a Novel Respiratory Virus Pandemic (2020) M. Otero-Losada et al. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00995/full
19. Parkinson’s disease; the hibernating spore hypothesis (2017) Ketil Berstad, J. E.R. Berstad https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306987717300774#!
20. The oral microbiome of early stage Parkinson’s disease and its relationship with functional measures of motor and non-motor function (2019) Mihaila DM et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6597068/
21. Increased Intestinal Permeability Correlates with Sigmoid Mucosa alpha-Synuclein Staining and Endotoxin Exposure Markers in Early Parkinson’s Disease (2011) C.B. Forsyth https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0028032
22. H. pylori and Parkinson’s disease: Meta-analyses including clinical severity (2018) Dardiotis E et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30308319/
23. Pesticides and Parkinson’s disease: Current and future perspective (2021) Md Shahidul Islam et al. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0891061821000491
24. Parkinson’s Disease in Louisiana, 1999–2012: Based on Hospital Primary Discharge Diagnoses, Incidence, and Risk in Relation to Local Agricultural Crops, Pesticides, and Aquifer Recharge (2020) Martin Hugh-Jones et al. https://www.mdpi.com/1660-4601/17/5/1584/htm
25. Glyphosate exposure exacerbates the dopaminergic neurotoxicity in the mouse brain after repeated administration of MPTP (2020) Yaoyu Pu et al. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304394020303025#!
26. Agricultural activities and the incidence of Parkinson’s disease in the general French population (2017) Sofiane Kab et al. https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-017-0229-z
27. A survey on the uses of glyphosate in European countries (2020) Antier, C et al. https://edepot.wur.nl/522852
28. Parkinson’s Disease and the Environment (2019) N. Ball et al, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00218/full
29. Early Treatment of Parkinson’s Disease: Opportunities for Managed Care (2012) Daniel L. Murman, https://www.ajmc.com/view/a408_12sep_murman_s183to88
30. Complementary therapies https://www.parkinsons.org.uk/information-and-support/complementary-therapies
31. Medication-Free Ways to Feel Better with Parkinson’s Disease https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/parkinsons-disease/6-medication-free-ways-to-feel-better-with-parkinsons-disease
32. Meta-analysis of brain iron levels of Parkinson’s disease patients determined by postmortem and MRI measurements (2016) Wang JY et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5101491/
33. Nutritional Ketosis in Parkinson’s Disease — a Review of Remaining Questions and Insights (2021) A. Choi et al. https://link.springer.com/article/10.1007/s13311-021-01067-w/tables/1
34. Restricting Diet May Reverse Early-Stage Parkinson’s (2005) Charles Meshul https://news.ohsu.edu/2005/11/14/restricting-diet-may-reverse-early-stage-parkinson-s
35. Dietary Antioxidants and Parkinson’s Disease (2020) Park HA, Ellis AC. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7402163/
36. Physical Exercise For Parkinson’s Disease: Clinical And Experimental Evidence (2018) Oliveira de Carvalho A et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5897963/
37. Parkinson’s Disease: Functional Neurology Approach and Applications (2015) Gilbert S Jaudy https://www.frontiersin.org/10.3389/conf.fneur.2015.58.00006/event_abstract
38. The Challenge of the Pathogenesis of Parkinson’s Disease: Is Autoimmunity the Culprit? (2018) Jiang T et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6170625/
39. Mitochondrial Dysfunction in Parkinson’s Disease: New Mechanistic Insights and Therapeutic Perspectives (2018) Park JS et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5882770/